Síndrome Coronario Agudo (SCA)

La nueva guía de manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) fue presentado en agosto de 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología y ha traído nuevas recomendaciones que han impresionado, como el manejo y valoración del potencial sangrado en los pacientes.

Daremos una mirada a estas recomendaciones y hablaremos un poco acerca de los cambios, los cuales se pueden separar en: cambios para el proceso de diagnóstico, estratificación de riesgo, tratamiento antitrombótico, tratamiento invasivo y otros cambios.

Luego de que los pacientes ingresan al servicio de urgencias, los cambios están marcados en la solicitud y obtención temprana de biomarcadores (Troponina ultrasensible), y en la realización de un control a las 2 horas. Con este esquema se ha demostrado una estancia más corta en urgencias y un alivio para el sistema de salud, debido al menor tiempo para determinar un diagnóstico.  Adicionalmente, el uso de estas estrategias, junto con la clínica y los hallazgos electrocardiográficos, permiten identificar mejor los candidatos para un alta temprana y continuar manejo ambulatorio.

Si el paciente continúa en urgencias debe tener monitorización continua durante 24 horas o hasta la realización de Angioplastia, aunque previamente en las guías de 2015 tenía un nivel de evidencia Ilia, es en el 2020 donde se hace más importante realizar ese monitoreo en los pacientes con bajo riesgo de arritmias cardíacas y, en los pacientes que tienen alto riesgo, la monitorización del ritmo eléctrico debe continuar luego de las primeras 24 horas, teniendo en cuenta que el SCA es una patología potencialmente mortal con alto riesgo de desarrollar arritmias malignas.

Para la estratificación del riesgo se recomienda como prioridad aplicar la escala de riesgo isquémico GRACE (clase IIa), permitiendo tomar mejores decisiones luego del cálculo de riesgo de mortalidad. Además, se recomienda el uso del BNP o pro-BNP para estimar el pronóstico.

El riesgo hemorrágico pasa a tener mucho mayor peso en la toma de decisiones respecto al tratamiento antitrombótico (tipo y duración), sobre todo en pacientes candidatos a técnicas invasivas (adquiere gran importancia en la estimación del sangrado en la coronariografía y el cateterismo), destacando la escala CRUSADE como la más discriminatoria.

Debido a que en anteriores guías se insiste en la obligatoriedad de realizar un tratamiento antitrombótico adecuado en función de los riesgos isquémicos y hemorrágicos del paciente, candidato o no a técnicas invasivas, la elección del tipo, combinación y duración vendrá determinada por multitud de factores a tener en cuenta tales como: características del paciente, comorbilidades, presentación clínica, procedimiento a realizar e interacciones farmacológicas.

En pacientes con alto o muy alto riesgo de sangrado se recomienda la combinación de aspirina y clopidogrel, evitando el resto de los antiagregantes más potentes. Se ha acortado la duración de esta, máximo tres meses en alto riesgo y solo un mes en muy alto riesgo, continuando con monoterapia y si el riesgo de sangrado no es alto, se recomiendan los antiagregantes más potentes (ticagrelor o pLa nueva guía de manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) fue presentado en agosto de 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología y ha traído nuevas recomendacionesrasugrel) asociados a aspirina (clase I). Se muestra mayor evidencia del uso de prasugrel sobre ticagrelor en pacientes candidatos a angioplastia.

Si el tratamiento invasivo se va a ver retrasado, habrá que individualizar cada caso y realizar el manejo con la mejor combinación antitrombótica, determinando los riesgos, los tiempos de atención, antes de ser programado el ingreso a una sala de hemodinamia, esperando con esto tomar la mejor conducta en beneficio del paciente y mejorar el resultado final.

En el tratamiento invasivo: no hay cambios en la indicación de estrategia invasiva urgente. Se recomienda la estrategia invasiva precoz en las primeras 24 horas si presenta alguno de los siguientes criterios de alto riesgo (clase I): diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, cambios dinámicos o aparentemente nuevos y continuos del segmento ST/T sugestivos de isquemia, elevación transitoria del segmento ST, score de GRACE > 140.

Por último, hay nuevas incorporaciones en esta Guía:  una de ellas a consideración es el de pacientes con MINOCA (Pacientes que presentaron infarto de miocardio, pero las arterias coronarias no evidenciaron lesiones significativas de tratamiento endovascular), Además se consideró también la disección coronaria. Por tanto, dejamos a nuestros lectores con el deseo de leer la Guía y enterarse de los cambios que llegaron para quedarse y tomar la mejor decisión para cada uno de nuestros pacientes, basados en las recomendaciones con evidencia.

Fuentes:

• Guía de la ESC 2020 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevación persistente del segmento ST: Grupo de trabajo para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC); Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato , Olivier Barthélémy , Johann Bauersachs , Deepak L Bhatt , Paul Dendale , María Dorobantu , Thor Edvardsen , Thierry Folliguet, et col.
• Corrección de las directrices de la ESC 2020 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevación persistente del segmento ST [ Eur Heart J 2020; doi: 10.1093 / eurheartj / ehaa575].